Opieka nad pacjentkami z endometriozą

Szczegóły: Kategoria: Leczenie; Utworzono: 12 maj 2022

Endometrioza objawy Pacjentki z endometriozą. Endometrioza to estrogenozależna, przewlekła choroba zapalna, związana z rozmaitymi zaburzeniami w obrębie układu immunologicznego. Etiologia powstawania zmian jest nieznana. ESHRE opublikowało aktualizację wytycznych z 2014 roku, dotyczące opieki nad pacjentkami z endometriozą.

USG przezpochwowe i rezonans magnetyczny, w przypadku endometriozy jajnika i endometriozy głębokiej, mają podobne lub nieco lepsze wyniki, jeśli chodzi o specyficzność i czułość niż operacja
Badania potwierdzają skuteczność leczenia antagonistami i agonistami GnRH jako dodatkowej opcji leczenia (druga linia leczenia) w bólu związanym z endometriozą, w przypadku złej tolerancji lub braku skuteczności leczenia hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi lub gestagenami
Odnotowano korzystny wpływ terapii hormonalnej w kontroli bólu i redukcji ryzyka nawrotu u chorych po operacji, poddanych terapii hormonalnej w porównaniu do chorych tylko operowanych. Nie zaleca się stosowania terapii hormonalnej po operacji u pacjentek planujących ciążę w celu poprawy wskaźników płodności

Endometrioza jest jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności i z tego powodu ESHRE w swoich wytycznych poświęciło tej jednostce chorobowej oddzielny rozdział.

Czym jest ESHRE?

Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE - European Society of Human Reproduction and Embryology) powstało w celu promowania wiedzy na temat biologii rozrodu i embriologii człowieka. Wspiera prowadzenie badań i rozpowszechnianie wyników opinii publicznej, naukowcom, klinicystom i stowarzyszeniom pacjentów. Towarzystwo angażuje się również w edukację medyczną, prowadzenie i rozwój rejestrów medycznych oraz wdrażanie nowych metod poprawiających jakość i bezpieczeństwo procedur klinicznych i laboratoryjnych.

Pacjentki z endometriozą

Endometrioza, to estrogenozależna, przewlekła choroba zapalna, związana z rozmaitymi zaburzeniami w obrębie układu immunologicznego, mogąca mieć podłoże genetyczne, środowiskowe i alergiczne. Ma duży wpływ nie tylko na jakość życia pacjentki, ale także na funkcjonowanie społeczne i pracę. Charakteryzuje się głównie objawami bólowymi (często związanymi z cyklem miesiączkowym) i niepłodnością. W zależności od rodzaju i lokalizacji zmian wyróżniamy endometriozę otrzewnową, jajnikową i endometriozę głęboką. Etiologia powstawania zmian jest nieznana. Dotychczas powstało wiele teorii na temat powstawania i rozwoju tej choroby. Najstarsza to teoria Sampsona mówiąca o przemieszczaniu się fragmentów endometrium drogą jajowodową do jamy otrzewnowej w trakcie miesiączki. Zaburzenia immunologiczne związane z nieprawidłowym funkcjonowaniem fagocytów i miejscową hipoksją mogą być czynnikiem inicjującym, w tym przypadku rozwój endometriozy otrzewnowej. Powstawanie torbieli jajnikowych ma najprawdopodobniej związek z metaplazją nabłonkowo-łącznotkankową. Natomiast głęboka endometrioza powstaje przypuszczalnie na bazie metaplazji nabłonkowej lub przemieszczania się endometrium naczyniami limfatycznymi. Wielorakość procesów prowadzących do powstania i rozwoju endometriozy oraz brak potwierdzonych czynników etiologicznych uniemożliwia wczesną profilaktykę i skuteczne leczenie przyczynowe tej choroby.

Wytyczne ESHRE

W bieżącym roku ESHRE opublikowało aktualizację wytycznych z 2014 roku, dotyczące opieki nad pacjentkami z endometriozą oraz poszerzyło zakres o nowe zagadnienia.

Wytyczne zostały opracowane zgodnie z dobrze udokumentowaną metodologią, która jest uniwersalna dla wytycznych ESHRE. Grupa ds. opracowywania wytycznych (GDG – Guideline Development Group) składała się z byłych członków GDG z 2013 roku oraz dodatkowych zaproszonych ekspertów. W skład GDG wchodziło dwóch przedstawicieli pacjentów, a w podgrupach znalazło się pięć organizacji pacjentów. GDG sformułowało czterdzieści dwa kluczowe pytania. Dla każdego pytania przeszukiwano bazy danych (Pubmed, MEDLINE, bibliotekę Cochrane) od początku jej funkcjonowania do 1 grudnia 2020 r., ograniczając się do publikacji napisanych w języku angielskim. Zaproponowane przez podgrupy zalecenia były następnie omawiane na głównych spotkaniach grup, aż do osiągnięcia konsensusu. Każde zalecenie oznaczono jako silne lub słabe, a ocenę przypisano na podstawie siły dowodów potwierdzających (wysokie, umiarkowane, niskie i bardzo niskie).

Wytyczne mają pomóc klinicystom w zapewnieniu jak najlepszej opieki kobietom z endometriozą. Określają proces diagnostyczny, opcje leczenia bólu, prowadzenia postaci bezobjawowych choroby, terapię nawrotów, kwestie endometriozy pozamiednicowej oraz ryzyka powstania raka na bazie endometriozy.

Chociaż badania koncentrują się głównie na kobietach w wieku rozrodczym, obejmują również chore w okresie pokwitania i po menopauzie. Omówiono również profilaktykę i metody leczenia niefarmakologicznego. Podczas gdy większość najnowszych badań potwierdza poprzednie zalecenia ESHRE, to istnieje pięć zagadnień, w których doszło do istotnych zmian, co powinno przełożyć się na postępowanie w praktyce klinicznej.

Zmiany w zaleceniach

Pierwsza zmiana dotyczy procesu diagnostycznego. Do tej pory laparoskopia z badaniem histopatologicznym uznawane były za złoty standard diagnostyczny. Obecnie przegląd systematyczny, ośmiu badań porównujących rezonans magnetyczny (MRI) i przezpochwowe USG, ocenił łączną swoistość i czułość tych badań. Dla MRI uzyskano swoistość 96% (95% CI 94 do 97%) oraz czułość 90% (95% CI 87 do 92%), a dla USG przezpochwowego swoistość 96% (95% CI 94 do 97%) i czułość 90% (95% CI 87 do 92%). Nie było znaczącej różnicy między obiema metodami (Moura i in., 2019). Ogólnie rzecz biorąc dane te sugerują, że USG przezpochwowe i rezonans magnetyczny, w przypadku endometriozy jajnika i endometriozy głębokiej, mają podobne lub nieco lepsze wyniki, jeśli chodzi o specyficzność i czułość niż operacja. Oczywiście zawsze należy wziąć pod uwagę jakość narzędzi diagnostycznych i doświadczenie badającego. Jeśli chodzi o występowanie powierzchownej endometriozy otrzewnowej, te lub inne metody obrazowania nie wydają się mieć większej wartości diagnostycznej w porównaniu z chirurgią laparoskopową (Wykes, et al., 2004). Laparoskopia jest obecnie zalecana jedynie w przypadku pacjentek z ujemnymi wynikami badań obrazowych i/lub, u których leczenie empiryczne okazało się nieskuteczne lub nieodpowiednie.

Drugim zagadnieniem jest leczenie antagonistami i agonistami GnRH. Badania potwierdzają ich zastosowanie jako dodatkowej opcji leczenia (druga linia leczenia) w bólu związanym z endometriozą, w przypadku złej tolerancji lub braku skuteczności leczenia hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi lub gestagenami. Za każdym razem należy mieć na względzie wpływ na gęstość kości (włączenie add back therapy), możliwe skutki uboczne i interakcje z innymi lekami. Przed włączeniem leczenia należy wszystkie te zagadnienia dokładnie omówić z chorą i uzyskać jej akceptację.

Trzecim tematem jest możliwość zastosowania terapii hormonalnej po leczeniu operacyjnym u pacjentek nie planujących aktualnie ciąży. Przegląd baz Cochrane dokonany przez Chen et al. przedstawia korzystny wpływ zastosowania terapii hormonalnej w kontroli bólu i redukcji ryzyka nawrotu u chorych po operacji, poddanych terapii hormonalnej, w porównaniu do chorych tylko operowanych. Nie zaleca się stosowania terapii hormonalnej po operacji u pacjentek planujących ciążę w celu poprawy wskaźników płodności.

Kolejną zmianą jest brak rekomendacji dla przedłużonego stosowania agonisty GnRH przed leczeniem ART (protokół ultradługi) ze względu na niejasne korzyści z takiego postępowania.

Ostatnim zagadnieniem jest dodanie EFI (Endometriosis Fertility Index – opracowany w 2010 r. przez Adamson i Pasta) jako narzędzia wspierającego podejmowanie decyzji, dotyczących postępowania pooperacyjnego, w celu uzyskania ciąży. Wskaźnik EFI ocenia czynniki związane z pacjentką takich jak: wiek, czas trwania niepłodności, wywiad położniczy oraz czynniki związane z zaawansowaniem endometriozy, ocenionym w trakcie operacji zgodnie z rASRM.

Wynik od 0 do 10 jest silnie skorelowany z odsetkiem ciąż po leczeniu operacyjnym nie objętych technikami wspomaganego rozrodu. Stosowanie tego narzędzia jest pomocne w podejmowaniu decyzji klinicznych, co do dalszego postępowania, u pacjentek leczonych operacyjnie z powodu endometriozy i niepłodności. Dodatkowo można oszacować wskaźnik EFI bez wykonania operacji i na tej podstawie podjąć decyzje, czy zaproponować chorej leczenie operacyjne, ART, czy inne opcje postępowania.

Podsumowanie

Wytyczne opisują różne sposoby postępowania, ale na podstawie istniejących dowodów nie można sformułować jednoznacznych zaleceń dotyczących najwłaściwszego leczenia. Ponadto w przypadku konkretnych problemów klinicznych, takich jak bezobjawowa endometrioza lub endometrioza pozamiednicowa, dowody są zbyt skąpe, aby sformułować zalecenia oparte na dowodach.

Poza opisanymi powyżej zmianami dodano nowy rozdział dotyczący endometriozy w okresie dorastania. Rozdział ten zawiera wytyczne na temat diagnozowania i odpowiednich metod leczenia endometriozy u nastolatek i młodych kobiet. Rozwinięto rozdziały opisujące menopauzę, ciążę i metody zachowania płodności w związku z endometriozą.

Dla wszystkich zainteresowanych i zaangażowanych w opiekę nad kobietami z endometriozą dostępne są najnowsze wytyczne ESHRE na stronach www.eshre.eu

Autor: Joanna Jacko - Specjalista położnik-ginekolog i ginekolog onkolog. Specjalizuje się w leczeniu operacyjnym endometriozy głębokiej (Szpital Medicover), diagnostyce ultrasonograficznej endometriozy i ginekologii onkologicznej, prenatalnej diagnostyce ultrasonograficznej (Centrum Medyczne Sonofem, Gabinety Krasińskiego). Posiada certyfikaty badań USG The Fetal Medicine Foundation, The International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) oraz Certyfikat Kolposkopii European Federation for Colposcopy (EFC). Odbyła szkolenia w zakresie ultrasonografii ginekologicznej u Prof. Lil Valentine i Prof. Danieli Fisherovej. Jest członkiem ISUOG, ESGE, ESGO i EEL (The European Endometriosis Leage).

CYTAT: Jacko J.; Opieka nad pacjentkami z endometriozą – wytyczne ESHRE, Nowy Gabinet Ginekologiczny 2/2022

ZAKUP WYDANIE PAPIEROWE LUB PDF

Fotografie - Leczenie pacjentki z endometriozą:

	Fot. 1. Obraz z lpsc u chorej po 3 nieudanych transferach. Pacjentka miała jeszcze jeden zarodek. Wykonano operację radykalną zachowawczą, a następnie wykonano czwarty transfer. Pacjentka zaszła w ciążę i urodziła siłami natury zdrowe dziecko
	Fot. 2. Obraz z lpsc u chorej po 3 nieudanych transferach. Pacjentka miała jeszcze jeden zarodek. Wykonano operację radykalną zachowawczą, a następnie wykonano czwarty transfer. Pacjentka zaszła w ciążę i urodziła siłami natury zdrowe dziecko
	Fot. 3. Frozen pelvis
	Fot. 4. Zajęty przez endometriozę przedni kompartment – guz pęcherza moczowego
	Fot. 5. Obraz miednicy mniejszej po zakończeniu operacji wycięcia ognisk endometriozy i resekcji odcinkowej odbytnicy z zespoleniem mechanicznym koniec do końca
	Fot. 6. Obraz po wycięciu endometriozy z zaoszczędzeniem nerwów i ureterolizą