Metody leczenia choroby hemoroidalnej. Hemoroidy są najczęstszą przyczynę porad proktologicznych, jak również mogą powodować silne dolegliwości podczas ciąży i połogu. Pierwszym etapem leczenia choroby hemoroidalnej jest leczenie zachowawcze obejmujące zmianę przyzwyczajeń dietetycznych oraz stosowanie leków doustnych i działających miejscowo.

 CYTAT: Kluciński A. Współczesne metody leczenia choroby hemoroidalnej, Nowy Gabinet Ginekologiczny nr. 5/2021 s. 30 - 34.

 

• Leczenie hemoroidów należy rozpoczynać od postępowania zachowawczego, niezależnie od stopnia ich zaawansowania. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Koloproktologii [2] zalecane jest unikanie zaparć poprzez spożywanie około 2 litrów płynu na dobę, odpowiednia podaż błonnika tj. 25-38 g na dobę i aktywność fizyczna

• Hemoroidy rzadko powodują silny ból. Jeśli jest on dominującym objawem, należy w pierwszej kolejności podejrzewać szczelinę odbytu lub tworzący się ropień. Postawienie właściwego rozpoznania nie jest łatwe i nierzadko sprawia trudności lekarzom innych specjalności.

• Stosowanie maści zawierającej steryd i środek miejscowo znieczulający w trzecim trymestrze ciąży nie wpływa negatywnie na masę urodzeniową, ryzyko wcześniactwa ani na przed i poporodowe powikłania

 

W razie nieskuteczności takiego postępowania, w zależności od stopnia zaawansowania, chorzy są kwalifikowani do zabiegów ambulatoryjnych takich jak zakładanie gumowych podwiązek, skleroterapia lub elektrokoagulacja falami radiowymi, zabiegów bez resekcji tkanki hemoroidalnej takich jak laserowa hemoroidoplastyka czy podkłucie tętnic hemoroidalnych pod kontrolą Dopplera z mukopeksją lub hemoroidektomii. Celem niniejszego artykułu jest omówienie aktualnych standardów postępowania w leczeniu choroby hemoroidalnej.

 

Słowa kluczowe:

hemoroidy, leczenie zachowawcze hemoroidów, zakładanie gumowych podwiązek, skleroterapia, elektrokoagulacja falami radiowymi, laserowa hemoroidoplastyka, podkłucie tętnic hemoroidalnych pod kontrolą Dopplera z mukopeksją, hemoroidektomia

haemorrhoids, medical treatment of haemorrhoids, rubber band ligation, sclerotherapy, infrared coagulation, laser haemorrhoidoplasty, Doopler-guided haemorrhoidal artery ligation with mucopexy, haemorrhoidectomy

Streszczenie

Hemoroidy, inaczej zwane guzkami krwawniczymi, są fizjologicznymi strukturami w kanale odbytu. Stanowią najczęstszą przyczynę porad proktologicznych, a częstość ich występowania szacuje się na 4% populacji. Celem niniejszego artykułu jest podsumowanie obecnych standardów postępowania.

 

Metody leczenia choroby hemoroidalnej - Diagnostyka różnicowa

Pierwszym etapem leczenia jest prawidłowe rozpoznanie hemoroidów. Fałdy anodermy to nadmiar skóry okolicy odbytu stanowiący defekt higieniczno-kosmetyczny, z którym pacjentki zgłaszają się na konsultację podejrzewając hemoroidy (fot. 1A). Okresowo prowadzą do podrażnień i otarć, które powodują ból lub dyskomfort po wypróżnieniu. W przypadku takich objawów mogą być usunięte w znieczuleniu miejscowym na życzenie pacjentki. Drugą jednostką chorobową, dość powszechnie myloną z hemoroidami, jest zakrzepnięty żylak zewnętrzny odbytu (fot. 1B), objawiający się twardym, bolesnym guzkiem o sino-brunatnym zabarwieniu. Hemoroidy rzadko powodują silny ból. Jeśli jest on dominującym objawem, należy w pierwszej kolejności podejrzewać szczelinę odbytu lub tworzący się ropień. Postawienie właściwego rozpoznania nie jest łatwe i nierzadko sprawia trudności lekarzom innych specjalności.

Metody leczenia choroby hemoroidalnej - Klasyfikacja i objawy

Klasyfikacja choroby hemoroidalnej opisana przez Golighera jest najbardziej rozpowszechniona w praktyce klinicznej. Opiera się głównie na stopniu wypadania hemoroidów poza kanał odbytu (tab. 1). W pracy Rissa i wsp. [1] stwierdzono występowanie guzków krwawniczych u 72,9% pacjentów w stopniu I, u 18,4% w stopniu II, u 8,2% w stopniu III i tylko u 0,5% w stopniu IV. Jedną z wad tej klasyfikacji jest nieuwzględnienie objawów i ich wpływu na jakość życia, dlatego powstało wiele innych systemów klasyfikacyjnych, które jednak ze względu na swoją złożoność nie upowszechniły się. Typowym objawem choroby hemoroidalnej jest bezbolesne krwawienie żywoczerwoną krwią podczas defekacji. Spośród innych objawów należy wymienić wypadanie guzka poza kanał odbytu, świąd, wyciek śluzu czy brudzenie bielizny. Ból jest związany z powstawaniem zakrzepów i występuje rzadko. Co ważne nie ma korelacji nasilenia objawów klinicznych z ich stopniem zaawansowania. Hemoroidy I i II stopnia mogą dawać nasilone krwotoki wymagające przetoczeń krwi, a w stopniu III i IV nie dawać żadnych objawów.

Metody leczenia choroby hemoroidalnej - Leczenie zachowawcze

Leczenie hemoroidów należy rozpoczynać od postępowania zachowawczego, niezależnie od stopnia ich zaawansowania. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Koloproktologii [2] zalecane jest unikanie zaparć poprzez spożywanie około 2 litrów płynu na dobę, odpowiednia podaż błonnika tj. 25-38 g na dobę i aktywność fizyczna. Metaanaliza bazy Cochrane [3] siedmiu badań randomizowanych wykazała zmniejszenie ryzyka utrzymywania się objawów choroby hemoroidalnej w grupie pacjentów przyjmujących błonnik. Stwierdzono również istotny wpływ na zmniejszenie krwawienia. Wytyczne podkreślają rolę prawidłowej pozycji ciała podczas oddawania stolca tj. z użyciem podnóżka, prowadzącej do łatwiejszej defekacji i uniknięcia przedłużonego parcia. Jednym z pierwszych zaleceń powinno być zastąpienie papieru toaletowego, nawilżanym papierem toaletowym lub chusteczkami czy też podmywaniem się. Używanie suchego papieru toaletowego powoduje podrażnienia anodermy, poprzez uszkodzenie mechaniczne oraz niedokładne oczyszczenie okolicy odbytu. Nasiadówki z kory dębu lub rumianku w ciepłej wodzie rozluźniają mięśnie dna miednicy oraz obniżają napięcia spoczynkowe. Ponadto tianina zawarta w korze dębu należy do substancji ściągających, zmniejszających dyskomfort. Udowodnioną rolę w redukcji świądu, wydzielania śluzu oraz krwawienia mają flawonoidy [2, 4, 5]. Diosmina i hesperydyna – pochodne flawonoidów, zwiększają napięcie i wzmacniają ściany naczyń żylnych, a także obniżają przepuszczalność naczyń włosowatych i poprawiają drenaż limfatyczny. Na rynku dostępnych jest wiele preparatów zawierających same flawonoidy lub w połączeniu z innymi substancjami. Ważną grupą leków stosowanych miejscowo w postaci maści lub czopków są sterydy. Do najpopularniejszych należą preparaty zawierające hydrokortyzon. Należy zauważyć, że nie ma jednoznacznych naukowych dowodów potwierdzających ich skuteczność kliniczną. Konieczne jest poinformowanie pacjenta o stosowania tych preparatów nie dłużej niż 14 dni.

Zabiegi ambulatoryjne

W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego, u pacjentów z hemoroidami w stopniu I-III zalecane jest wykonanie procedur małoinwazyjnych, do których należą zakładanie gumowych podwiązek, skleroterapia i fotokoagulacja falami radiowymi. Wytyczne europejskie traktują te trzy metody jako równorzędne, a wybór jednej z nich uzależniają od preferencji pacjenta i dostępności [2]. Celem wymienionych wyżej procedur jest zmniejszenie masy hemoroidu, spowodowanie niedokrwienia oraz umocowanie tkanki hemoroidalnej do ściany odbytnicy aby zapobiec jej wypadaniu. Procedury te są dobrze tolerowane, łatwo dostępne i powodują niewielkie dolegliwości bólowe. Wiążą się jednak z ryzykiem występowania wczesnych nawrotów i koniecznością powtarzania.

Zabieg zakładania gumowych podwiązek (zabieg Barrona) polega na podciągnięciu tkanki hemoroidalnej przy użyciu ssaka lub szczypców, a następnie zsunięciu gumowej podwiązki na podstawę hemoroidu powyżej linii zębatej. Prowadzi to do niedokrwienia, włóknienia i umocowania błony śluzowej, a podwiązany fragment hemoroidu odpada po około 7-10 dniach. U ponad 63% pacjentów z hemoroidami w stopniu II lub III wystarcza jeden zabieg, a u pozostałych 37% konieczne jest powtarzanie zabiegów w comiesięcznych odstępach czasu [6]. Wyleczenie osiąga się u około 87% pacjentów, a w 6% przypadków dochodzi do zmniejszenia objawów. Po 2 latach od zabiegu obserwuje się nawrót u 11% pacjentów [6]. Wytyczne amerykańskie wskazują, że zakładanie gumowych podwiązek jest najbardziej efektywne spośród metod małoinwazyjnych [4]. Warto przypomnieć, że w u pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, ze zmianami zapalnymi w odbycie lub u kobiet w ciąży zabieg jest przeciwwskazany.

Skleroterapia polega na wstrzyknięciu preparatu w podstawę hemoroidu powyżej linii zębatej. Przebadano wiele różnych substancji, spośród których najbardziej rozpowszechniony jest 3% polidokanol. Podaje się go podśluzówkowo nie więcej niż 1 ml na guzek krwawniczy. Skuteczność zabiegu w zmniejszeniu objawów krwawienia waha się pomiędzy 92% a 100% u pacjentów z II i III stopniem hemoroidów, a 85-94% w leczeniu wypadania [5]. Europejskie wytyczne zalecają stosowanie skleroterapii w I i II stopniu [2].

Elektrokoagulacja falami radiowymi, polega na wprowadzeniu specjalnej sondy emitującej fale do tkanki podśluzówkowej guzka, powodującej koagulację białek i martwicę. Skuteczność zabiegu ocenia sią na 78% w I stopniu, 51% w II stopniu i 22% w III stopniu. Zgodnie z europejskimi wytycznymi, zabieg jest zalecany jako metoda pierwszego wyboru w I stopniu z nasilonym krwawieniem [2].

Leczenie zabiegowe bez resekcji tkanki hemoroidalnej

Laserowa hemoroidoplastyka (LHP) polega na obliteracji światłem lasera naczyń oraz zmniejszeniu objętości hemoroidu. Po wykonaniu 1 mm nacięcia na skraju anodermy wprowadza się podśluzówkowo włókno laserowe równolegle do zwieracza w kierunku szczytu hemoroidu (fot. 2). Następnie koagulując tkanki z mocą około 8 W przez 3 sekundy w jednym miejscu wysuwa się powoli włókno. Całkowite ustąpienie objawów występuje u 70% pacjentów, a do nawrotu dochodzi u 39% pacjentów z hemoroidami w stopniu II po pięciu latach obserwacji [5]. W wytycznych amerykańskich nie omówiono tego zabiegu natomiast w wytycznych europejskich pojawia się stwierdzenie o tym może być rozważany jako jedna z metod leczniczych [2, 4].

Podkłucie tętnic hemoroidalnych pod kontrolą Dopplera z mukopeksją (Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation (DGHAL), Recto anal repair (RAR)) jest kolejną opcją leczniczą w chorobie hemoroidalnej II i III stopnia. Polega na wprowadzeniu specjalnego anoskopu wyposażonego w głowicę dopplerowską, która wykrywa naczynia tętnicze i umożliwia ich precyzyjne podkłucie. Następnie wykonywana jest tzw. mukopeksja, czyli podciągnięcie dogłowowo szwem marszczącym tkanki hemoroidalnej. Z racji na relatywnie niewielki uraz metoda ta wiąże się z mniejszym bólem, krwawieniami i koniecznością reoperacji, w porównaniu z klasyczną hemoroidektomią. Nawrót obserwowano u 3-60% pacjentów w zależności od stopnia zaawansowania choroby [4]. Wytyczne europejskie podkreślają główną rolę mukopeksji, a nie podkłucia tętnic hemoroidalnych w zmniejszaniu objawów choroby [2].

Metody leczenia choroby hemoroidalnej - Leczenie operacyjne

Hemoroidektomia polega na podkłuciu szypuły naczyniowej i okrężnym wycięciu tkanki hemoroidalnej (fot. 3). Etap ten w zależności od preferencji operatora można wykonać nożyczkami, skalpelem, elektrogulacją albo z użyciem noża harmonicznego czy LigaSura. W kolejnym etapie dokonuje się wyboru pomiędzy metodą otwartą, gdy nie zszywa się powstałej rany (operacja Milligana-Morgana), zamkniętą, gdy zszywa się całą ranę (operacja Fergusona), lub półotwartą, gdy zszywa się jedynie błonę śluzową do linii grzebieniastej, a resztę rany pozostawia na otwarto. Leczenie operacyjne jest metodą z wyboru w hemoroidach IV stopnia i opornych na leczenie mniej inwazyjne stopnia III. Wadą metody jest ból pooperacyjny, utrzymujący się nawet do 3-4 tygodni po zabiegu, ryzyko krwawienia i pooperacyjne zaburzenia trzymania stolca. Jest to najskuteczniejsza metoda spośród wszystkich wymienionych, a także jedyna, podczas której można usunąć przerosłe fałdy anodermy.

Okrężna mukozektomia staplerowa (metoda Longo) polega na okrężnym wycięciu błony śluzowej z użyciem staplera okrężnego powyżej linii grzebieniastej. Jest wskazana w III stopniu zaawansowania choroby. Choć wiąże się z mniejszym bólem, krótszym czasem operacji oraz krótszą rekonwalescencją w porównaniu z hemoroidektomią to częściej dochodzi do nawrotu objawów. Z racji na duży koszt, ryzyko groźnych powikłań i długą krzywą uczenia jest zarezerwowana dla bardzo nielicznych pacjentów w wysokospecjalistycznych ośrodkach.

Leczenie hemoroidów w ciąży

Ryzyko wystąpienia objawów choroby hemoroidalnej wzrasta podczas ciąży i porodu siłami natury. Zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne, zmiany hormonalne i zaparcia powodują, że około 25-35% ciężarnych ma dolegliwości związane z chorobą hemoroidalną w drugim i trzecim trymestrze ciąży [5]. Z kolei u 8% może wystąpić zakrzepica żylaka zewnętrznego (Fot. 1B), które wymaga rozcięcia w znieczuleniu miejscowym w trybie ambulatoryjnym. Metodą z wyboru w leczeniu choroby hemoroidalnej u ciężarnych jest leczenie zachowawcze. Dieta zawierająca błonnik oraz spożywanie dużej ilości płynów może znacząco zmniejszyć objawy. Podobnie prawidłowa pozycja podczas oddawania stolca z użyciem podnóżka oraz wzmożona higiena osobista. W badaniu Shiraha i wsp. [7] zaobserwowano ustąpienie objawów u wszystkich pacjentek w grupie stosującej nasiadówki z ciepłej wody. W Polsce zalecamy nasiadówki z kory dębu lub rumianku, które wg. obserwacji własnych przynoszą znaczną ulgę. Ebrahimi i wsp. [8] stwierdzili w wieloośrodkowym badaniu, że stosowanie maści zawierającej steryd i środek miejscowo znieczulający w trzecim trymestrze ciąży nie wpływa negatywnie na masę urodzeniową, ryzyko wcześniactwa ani na przed i poporodowe powikłania. Podobnie stosowanie hesperydyny czy diosminy nie zwiększa ryzyka niepomyślnego przebiegu ciąży [9]. Wytyczne nie omawiają stosowania metod małoinwazyjnych u kobiet w ciąży. W przypadkach obfitych krwawień lub masywnego zakrzepu należy podjąć ryzyko leczenia operacyjnego. W pracy Saaleby i wsp. [10] do hemoroidektomii zamkniętej zakwalifikowano 25 z 12455 ciężarnych (0,2%) z czego 22 było w trzecim trymestrze ciąży. Wskazaniem do operacji był ból, krwawienia i wypadanie nie reagujące na leczenie innymi metodami. Co ciekawe zabieg wykonywano w znieczuleniu miejscowym i tylko tych hemoroidów, które dawały objawy. Trzy guzki usunięto u 14 pacjentek, dwa guzki u 7, a jeden guzek u 4 . Wszystkie pacjentki podawały zmniejszenie dolegliwości i co najważniejsze nie odnotowano innych powikłań u ciężarnych ani płodów. Na chwilę obecną nie ma zaleceń, co do profilaktycznego leczenia hemoroidów u kobiet planujących ciąże. U pacjentek, u których podczas poprzednich ciąż występowały objawy choroby hemoroidalnej, zasadne, zdaniem autora może być prewencyjne wykonanie zabiegów ambulatoryjnych.

Podsumowanie

Wbrew powszechnej opinii rozpoznanie choroby hemoroidalnej nie jest łatwe dlatego warto skierować pacjentki na konsultację proktologiczną. Dolegliwości z nią związane nie zawsze korelują z wielkością guzków. Algorytm leczenia hemoroidów przedstawiono na rycinie nr. 1. Pierwszym etapem leczenia jest postępowanie zachowawcze obejmujące zmianę nawyków żywieniowych i higienicznych oraz stosowanie leków miejscowo i ogólnoustrojowo. W razie nieskuteczności takiego postępowania zaleca się wykonanie jednego z trzech zabiegów ambulatoryjnych w hemoroidach I-III stopniu zaawansowania. Jeśli nie osiągnięto efektu terapeutycznego, można powtórzyć zabieg ambulatoryjny lub rozważyć zabiegi bez resekcji tkanki hemoroidalnej. W hemoroidach IV stopnia leczeniem z wyboru jest hemoroidektomia.

AUTOR: Dr n. med. Andrzej Kluciński

Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Warszawa-Ursus. Specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej, proktolog. Starszy Asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej Powiatowego Centrum Medycznego w Grójcu.

www.drklucinski.pl, Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

CYTAT: Kluciński A. Współczesne metody leczenia choroby hemoroidalnej, Nowy Gabinet Ginekologiczny nr. 5/2021 s. 30 - 34.

 

Piśmiennictwo:

1. Riss S, Weiser FA, Schwameis K i wsp.: The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis 2012, 27(2):215-220.
2. van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM i wsp.: European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Dis 2020, 22(6):650-662.
3. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D i wsp.: Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005(4):CD004649.
4. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, i wsp.: The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2018, 61(3):284-292.
5. Gallo G, Martellucci J, Sturiale A i wsp.: Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and treatment of hemorrhoidal disease. Tech Coloproctol 2020, 24(2):145-164.
6. El Nakeeb AM, Fikry AA, Omar WH i wsp.: Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases. World J Gastroenterol 2008, 14(42):6525-6530.
7. Shirah BH, Shirah HA, Fallata AH i wsp.: Hemorrhoids during pregnancy: Sitz bath vs. ano-rectal cream: A comparative prospective study of two conservative treatment protocols. Women Birth 2018, 31(4):e272-e277.
8. Ebrahimi N, Vohra S, Gedeon C i wsp.: The fetal safety of hydrocortisone-pramoxine (Proctofoam-HC) for the treatment of hemorrhoids in late pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2011, 33(2):153-158.
9. Lacroix I, Beau AB, Hurault-Delarue C i wsp.: First epidemiological data for venotonics in pregnancy from the EFEMERIS database. Phlebology 2016, 31(5):344-348.
10. Saleeby RG, Jr., Rosen L, Stasik JJ i wsp.: Hemorrhoidectomy during pregnancy: risk or relief? Dis Colon Rectum 1991, 34(3):260-261.

 

Opisy tabel i rycin. Ryciny, fotografie i tabele dostepne sa w wersji papierowej magazynu Nowy Gabinet Ginekologiczny - aby zakupić numer kliknij tutaj

Fot. 1. Diagnostyka różnicowa hemoroidów

Fot. 2. Laserowa hemoroidoplastyka

Fot. 3. Hemoroidektomia

Tabela 1. Klasyfikacja hemoroidów wg. Golighera.

Rycina 1 .Algorytm leczenia choroby hemoroidalnej.

Ryciny, zdjęcia i tabele

Stopień I	Powiększone guzki bez wypadania poza kanał odbytu
Stopień II	Wypadanie podczas defekacji i samoistne chowanie się.
Stopień III	Wypadnie z koniecznością manualnego odprowadzenia
Stopień IV	Wypadanie bez możliwości odprowadzenia

 Tabela 1. Klasyfikacja hemoroidów wg. Golighera

Rycina 1. Algorytm leczenia choroby hemoroidalnej

 

Dowiedz się więcej:

Więcej artykułów w "Nowy Gabinet Ginekologiczny" - zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.